Peluang Fraud Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

Dalam praktik pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional berkaitan dengan pengelolaan dan penggunaan anggaran terdapat peluang terjadinya bentuk tindakan kriminal “kerah putih” (white collar crime). Kecurangan yang mempunyai dampak terhadap sistem pembiayaan kesehatan publik maupun swasta, yang dikenal dengan istilah “fraud”.

Menurut Pasal 1 Angka (1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional, menjelaskan bahwa:

“Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.”

Dalam Pasal 2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 menjelaskan bahwa kecurangan JKN dapat dilakukan oleh (a) peserta; (b) petugas BPJS Kesehatan; (c) pemberi pelayanan kesehatan dan/atau; (d) penyedia obat dan alat kesehatan.

Teori GONE menjelaskan tindakan fraud terjadi karena keserakahan (Greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya, adanya peluang (Opportunity) untuk melakukan tindakan fraud, adanya motivasi yang berhubungan dengan kebutuhan (Need), dan pengaruh lingkungan (Exposure) yang juga banyak melakukan fraud.

Pendekatan yang lain, fraud terjadi karena adanya faktor predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat (reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan tindakan fraud.

Sebagai contoh tindakan kecurangan (fraud) yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) berupa pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya/upcoding, maka BPJS Kesehatan membayarkan klaim lebih besar dari biaya yang seharusnya. Selain itu, fraud dalam pelayanan kesehatan juga memberikan dampak menurunnya mutu pelayanan kesehatan, serta dapat menurunkan citra profesi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Pengaturan sanksi dalam Pasal 28 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 bahwa dalam pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi administratif bagi fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan berupa: (a) teguran lisan; (b) teguran tertulis dan/atau; (c) perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan. Sanksi adminitratif tambahan bagi pemberi pelayanan atau penyedia obat dan alat kesehatan dapat ditambah denda paling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian akibat tindakan kecurangan JKN. Sedangkan bagi tenaga kesehatan dapat diikuti dengan pencabutan surat izin praktik.

Selanjutnya dalam hal tindakan kecurangan JKN dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan rekomendasi kepada BPJS untuk memberikan sanksi administratif kepada petugas BPJS Kesehatan berupa: (a) teguran lisan; (b) teguran tertulis; (c) pemberhentian dari jabatan; (d) pemecatan; dan/atau (e) perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan.

Isu penting berdasarkan sanksi yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015, mengenai sanksi administrasi kecurangan JKN yang diberikan kepada petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan dan/atau, penyedia obat dan alat kesehatan tidak berarti menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

oleh: fur